Sozo Fragebogen

Mit Hilfe der folgenden Informationen melden Sie sich für ein Sozo an. Den genauen Termin erfahren Sie per E-Mail.:

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Name*:
Vorname*:
Geburtsjahr*:
Straße, PLZ, Ort*
Telefonnummer*
Weitere Telefonnumer:
E-Mail-Adresse*:
Gemeindemitglied*:
Weiß ihre Gemeindeleitung davon, dass Sie ein Sozo empfangen wollen und ist sie damit einverstanden?*:
Bitte schildern Sie uns kurz Ihre Anliegen und Hintergründe
Was ist ihr Anliegen?*
Was möchten Sie mit einem Sozo erreichen?*
Hatten Sie in der Vergangenheit bereits seelsorgerliche Gespräche oder auch ein Sozo?*
Bitte nennen Sie uns Ihre, für die Beratung wichtigen gesundheitlichen Probleme, medizinische oder therapeutische Befunde/Behandlung(en) sowie regelmäßige Medikation(en):
Nachricht (falls sie uns sonst noch etwas mitteilen möchten):
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